学号

出生日期

学院

政治面貌

专业

曾受处分

学生违纪行为简述

调查经办人签名：               年   月   日

学院处理依据及建议

根据 之规定，建议给予 处分。

学院主要负责人签名（公章）：            年   月   日

学生处

意见

负责人签名（公章）：               年   月   日

学校意见

学校主管领导签字：               年   月   日